Lesões associadas ao osso - parte 1

Lesoes associadas ao osso

É um aspecto normal da histologia do tecido ósseo ter a presença de um pequeno número de osteoclastos e deposição óssea por osteoblastos alem de conter a matriz óssea formada por células e um material calcificado.  Qualquer alteração pode influenciar no desequilíbrio osteoclastico-osteoblastico quanto a substituição do osso maduro por tecido fibroso ou osso imaturo, ocasionando as lesões ósseas.

As lesões associadas ao osso geralmente são assintomáticas com menos achados clínicos em seus diagnósticos.

Lesões inflamatórias ósseas

Osteomielite - é um processo inflamatório que pode ser agudo ou crônico com extensa área de infecção geralmente com maior comprometimento ósseo.

A doença pode ocorrer em qualquer idade, porem tem uma predominância no sexo masculino (75%) e uma predileção pela mandíbula.

Pessoas com doenças crônicas sistêmicas, doenças associadas a diminuição da vascularização, abuso do álcool e drogas intravenosas, o uso do tabaco e em estados imunocomprometidos, possuem predisposição a osteomielite.

Classifica-se em:

Osteomielite supurativa aguda

Decorrente de infecção dentária que se dissemina pelos espaços medulares do osso e o tempo é insuficiente para permitir a reação do corpo na presença de infiltrado inflamatório. No adulto, a mandíbula é mais atingida que a maxila.

Deve-se deixar claro que agudização de processos periapicais crônicos pode ser o elemento desencadeante da doença. Assim, muitas de suas faces clinicas e histopatológicas não diferem das encontradas em abscessos dentoalveolares agudos. Zegarelli e col. consideram que para se caracterizar a osteomielite deve haver persistência da infecção por um período de tempo relativamente grande, resistência ao tratamento e progressivo envolvimento do osso.

Sinais e sintomas : Febre, Leucocitose, Linfoadenopatias, Sensibilidade significativa e Tumefação de tecidos moles

Características Histopatológicas: Predominância de osso necrótico com perda de osteócitos e de suas lacunas, além de observar reabsorção periférica, colonização bacteriana e infiltrado inflamatório.

Tratamento : Antibioticoterapia e drenagem

Osteomielite supurativa crônica

Existe quando a resposta de defesa leva a produção do tecido de granulação, o qual subsequentemente forma um tecido de cicatrização denso, na tentativa de isolar a área infectada.

Sinais e sintomas: Dor, tumefação, formação de fístula, drenagem purulenta, sequestros ósseos , perda de unidades dentárias, fratura patológica

Características Histopatológicas: Presença de tecido mole significativo, tecido conjuntivo fibroso inflamado, preenchendo os espaço intratrabeculares do osso.

Tratamento: Intervenção cirúrgica e Antibioticoterapia.

Osteomielite esclerosante difusa

Uma desordem óssea inflamatória idiopática que demonstra por fim esclerose óssea sem supuração ou de presença de sequestros ósseos, apresentam dor, inflamação e hiperplasia periostal dos ossos gnáticos.

Características Clínicas: Ocorre predominantemente em adultos, sem predileção por gênero, sendo que a região posterior (área de pré-molares) da mandíbula é mais comumente atingida. Sua evolução é lenta e assintomática podendo haver aumento de volume dos rebordos alveolares . Dor nos períodos de agravamento da doença, quando há, então, possibilidade de fistulação com drenagem de exsudato purulento.

Radiograficamente: Revela radipacidade difusa, mal-definida que tem sido descrita como “aparência em flocos de algodão”

Características Histopatológicas: Esclerose e remodelamento ósseo. Os canais haversianos mostram-se largamente espalhados, e pouco tecido medular pode ser encontrado. O osso necrosado é circundado por um tecido inflamatório subagudo, caracterizando o sequestro ósseo.

Tratamento : Eliminação dos focos de infecção

Osteomielite periostite proliferativa

Características Clínicas: Mais comum na mandíbula, crianças e adolescentes são mais acometidos.

Causas: odontogênicas e não odontogênicas

Baixa virulência a alta resistencia. O uso de antibiótico em dose baixa pode propiciar.

Característica radiográfica: Área de radiopacidade mista, difusa com laminações ósseas radiopacas que se posicionam paralelamente umas as outras e á superfície cortical subjacente: aspecto de “casca de cebola”.

Características Histopatológicas: Não tem necessidade de biopsia. Fileiras paralelas de osso alveolar reacional e mallha interconectada de osso.

Tratamento: Exodontia ou tratamento endondôntico  e Antibiticoterapia.  

Osteomielite esclerosante focal

É um processo bastante comum, também denominado de “osteíte condensante”. 

Características Clínicas: Ocorre usualmente em crianças e adultos jovens sendo geralmente assintomático.  Ocorre em maior frequência em pré-molares e molares inferiores com comprometimento pulpar ou tratamento endodôntico inadequado.

Características radiográficas: Área radiopaca difusa, uniforme, adjacente ao ápice de uma unidade dentária que apresenta aumento do espaço pericementário ou lesão inflamatória periapical.

Lesões fibro-ósseas benignas

Constituem um conjunto de lesões benignas, intra-ósseas, não-neoplásicas, que se caracterizam pela substituição de osso normal por tecido fibroso celular com conteúdo calcificado, osso ou cemento, em quantidade e distribuição variada .

Classifica-se em:

1.Displasia Fibrosa

Substituição do tecido ósseo normal por tecido ósseo-fibroso. Maior prevalência na maxila que na mandíbula podendo recidivar após remoção cirurgica. (25-50%). Tende a estabilizar com maturação óssea .

Causa: Mutação no gene GNAS I

Aspectos clínicos: Ossos do crânio comumente afetados.  Assimetria facial de curso lento e progressivo, indolor.

Manifestações clinicas:

Monostótica: quando envolve apenas um osso. 80% dos casos.

Poliostótica (vários ossos)

Poliostótica + distúrbios endócrinos + manchas café com leite (Síndrome de McCune-Albright)

2.Displasia Cemento-óssea

 

FOCAL	PERIAPICAL		FLORIDA
Sítio único	Região periapical anterior da Md. Dentes vitais		Multifocal. Posterior. Muitas vezes bilateral.
90% Mulheres	Focos múltiplos anteriores ou foco solitário		90%: mulheres negras
Maioria Brancas	Maioria mulheres		Pode haver expansão
3ª-6ª década	70% negras		Pode ocorrer exposição e sequestro ósseo.
Região posterior de Md	4ª-5ª décadas

3.Fibroma Ossificante

Diagnóstico diferencial com Displasia óssea focal

Origem: Pode ser odontogênica, de ligamento periodontal ou não odontogênica.

3ª-4ª décadas de vida, com predileção pelo Sexo F na região de Mandíbula > Maxila, principalmente na região de M e PM.

LESÃO CENTRAL DE CÉLULAS GIGANTES

(Granuloma central de células gigantes)

•Etiologia controversa: Neoplasia ou reacional, com a maioria dos casos até 3ª década de vida.

•Comportamento clínico : Lesões Agressivas X Não agressivas

•F>M

•Mandíbula>Maxila

•Localização controversa: - Região anterior da mandíbula, podendo cruzar a linha média - Outros autores ressaltam a região posterior como mais prevalente (OMS 2005).

 

Lesões fibro-ósseas

Querubismo

O Querubismo é uma doença óssea rara, não neoplasica, de caráter hereditário, que acomete crianças com predileção pelo gênero masculino cujas características clínicas são aumento da mandíbula e maxila de maneira bilateral e indolor, que tende a progredir ate a puberdade, quando acontece o processo de remissão espontânea. Encontrada exclusivamente nos ossos maxilares, com predileção para a mandíbula. O tratamento para a doença depende do curso clínico, porém não existe nenhum protocolo definindo qual é o melhor tipo de tratamento para cada caso.

Sendo assim, fica a critério do cirurgião-dentista avaliar o melhor procedimento para seu paciente.

O quadro histológico do Querubismo é clássico, composto basicamente de um tecido conjuntivo fibroso hiperplásico e denso, composto de células benignas espinhosas, fibroblastos e proliferação de células gigantes multinucleadas, onde ainda pode ocorrer discreta infiltração, depósito de hemosiderina e aglomerado de pericapilares. Esse aglomerado é uma característica considerada como sendo patognomônica do Querubismo, porém a sua ausência não exclui o diagnóstico da lesão. As características histológicas do Querubismo são semelhantes às das Lesões Centrais de Células Gigantes que por sua vez são idênticas ao Tumor Marrom do Hiperparatiroidismo, entretanto, parece que o estroma no Querubismo é organizado de maneira mais frouxa.

Ao exame radiográfico são observadas múltiplas lesões radiolucidas e multioculares, raramente uniloculares, de limites bem definidos, com expansão da cortical óssea de maneira simétrica, dando aspecto de “bolha de sabão”.Em muitos casos é possível observar deslocamento dental e impacção de dentes com aspecto de “dentes flutuando” dentro das áreas radiolucidas. Freqüentemente o canal mandibular encontra-se deslocado para baixo e os seios maxilares se encontram opacificados, condição que volta ao normal quando a doença regride. Com a idade adulta, essas lesões se tornam semi-mineralizadas e os ossos fica com aspecto de “vidro despolido. Radioluscências multiloculares, mas com radiopacidade na fase madura, semelhante vidro fosco.

Osteoma

Tumor não odontogênico de etiologia desconhecida. O crescimento é lento. Afeta quase exclusivamente o osso membranoso do crânio e o esqueleto facial. O dos ossos faciais pode ser periósteo ou endo-ósseo. A variedade perióstica pode surgir no exterior do osso ou nos seios paranasais (sendo mais freqüente nos seios frontais, etmoidal que nos seios maxilares). Estruturalmente distinguem-se 3 tipos de osteomas: de osso compacto, de osso esponjoso e misto.

Maior ocorrência na mandíbula, principalmente na face lingual do ramo mandibular ou no bordo inferior, por debaixo dos molares. É mais freqüente em indivíduos maiores de 40 anos. A descoberta pode ser dada por exame radiográfico de rotina ou por uma assimetria facial produzida por formação óssea, dura à palpação. É indolor, e se muito grande prejudica a função normal. O osteoma se fixa à cortical óssea por meio de um pedúnculo. A mucosa que o recobre tem cor e mobilidade normais.

Características Radiográficas: Massa radiopaca com bordos bem definidos, localizada em um seio paranasal ou na mandíbula. As lesões mandibulares podem ser exofíticas, estendendo-se para os espaços dos tecidos moles adjacentes e podendo ser observadas em radiografias panorâmicas, periapicais ou extrabucais. As lesões compostas por osso compacto são uniformemente radiopacas e as que contém tecido esponjoso apresentam trabeculado interno.

Diagnóstico Diferencial: Embora os achados clínicos e radiográficos sejam bem sugestivos de osteomas, podem ser confundidos com lesões como: fibroma ossificante maduro, sarcoma osteogênico precoce e condrossarcoma.

Tratamento: Basta realizar a excisão simples, já que os osteomas não recidivam após a ressecção completa. O tratamento é indicado quando o osteoma produz algum efeito fonético indesejável, quando ele impede a construção e o funcionamento de uma prótese e por motivos estéticos. 

Sindrome de Gardner

Múltiplos osteomas

Múltiplos cistos epidermóides

Polipose coloretal 20% apresentam supranumerários

 

Doença de Paget

Pode desenvolver neoplasia maligna: osteossarcoma e o fibrossarcoma.

Aspecto radiográfico: Combinação de imagens radiolúcidas e radiopacas, “bolas de algodão”, dispersas emfundo radiolúcido difuso. Perda lâmina dura, hioercementose nas raízes.
 

Cintilografia para avaliação geral do esqueleto

Reabsorção e Aposição óssea anormais e descontroladas.

Causa desconhecida (Genética? Inflamatória? Endócrina? Viral?)

15-30% envolvimento familiar

Idade: > 40 anos

Sexo: M > F

Cor da pele: Brancos > Negros

Prevalência de 1: 100 a 1:500 indivíduos com mais de 45 anos.

Assintomática ou Sintomática

Monostótica ou Poliostótica

 

Ossos afetados: - Pélvicos, vértebras lombares, fêmur, ossos do crânio.

Espessamento, aumento de tamanho e fragilidade dos ossos

Fases: osteoclástica => mista => osteoblástica

Fosfatase alcalina sérica elevada

Cálcio e fósforo sérico normal

Aspecto radiográfico: Flocos de algodão